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堪萨斯城心肌病调查问卷(KCCQ-23问卷)

躯体受限
1.心衰以不同方式对不同人造成影响。有些患者可能主要感觉为呼吸困难，而其它患者主要感觉为乏力，请指出在最近2周中，心衰（例如呼吸困难或乏力）对您进行下列活动的限制程度。
1.1自己穿衣
请选择
1.1自己穿衣
极其受限
很大程度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因为其它原因受限或是没有从事这一活动*
1.2淋浴或盆浴
请选择
1.2淋浴或盆浴
极其受限
很大程度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因为其它原因受限或是没有从事这一活动*
1.3在平地上走90米
请选择
1.3在平地上走90米
极其受限
很大程度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因为其它原因受限或是没有从事这一活动*
1.4整理庭院、干家务事或搬运杂物
请选择
1.4整理庭院、干家务事或搬运杂物
极其受限
很大程度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因为其它原因受限或是没有从事这一活动*
1.5爬一层楼梯、中间没有停顿
请选择
1.5爬一层楼梯、中间没有停顿
极其受限
很大程度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因为其它原因受限或是没有从事这一活动*
1.6匆忙行走或慢跑(类似追赶公交车)
请选择
1.6匆忙行走或慢跑(类似追赶公交车)
极其受限
很大程度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因为其它原因受限或是没有从事这一活动*
症状
2.与2周前相比，您心力衰竭的症状(呼吸困难、乏力或踝部肿胀)改变情况。目前，心衰症状是
请选择
2.与2周前相比，您心力衰竭的症状(呼吸困难、乏力或踝部肿胀)改变情况。目前，心衰症状是
大幅恶化
轻度恶化
没有改变
轻度好转
大幅度好转
在过去的2周里没有出现症状
3.在过去的2周里,有多少次早晨起床时足部、踝部或下肢肿胀
请选择
3.在过去的2周里,有多少次早晨起床时足部、踝部或下肢肿胀
每天早上
每周3次或更多，但不是每天
每周1~2次
每周少于1次
在过去2周中，从未发生
4.在过去的2周里，出现的足部、踝部或下肢肿胀对您的困扰程度如何
请选择
4.在过去的2周里，出现的足部、踝部或下肢肿胀对您的困扰程度如何
极其困扰
很大程度困扰
中度困扰
轻度困扰
不困扰
没有出现水肿
5.在过去2周平均来说，有多少次因乏力没有做想做的事情
请选择
5.在过去2周平均来说，有多少次因乏力没有做想做的事情
全部时间
每天数次
至少每天1次
每周大于等于3次，但不是每天
每周1~2次
每周不足1次
过去2周没有出现
6.在过去的2周，出现的乏力对您的困扰程度如何
请选择
6.在过去的2周，出现的乏力对您的困扰程度如何
极端困扰
很大程度困扰
中度困扰
轻度困扰
不困扰
没有出现乏力
7.在过去的2用，平均来说，有多少次因呼吸困难没有做想做的事情
请选择
7.在过去的2用，平均来说，有多少次因呼吸困难没有做想做的事情
全部时间
每天数次
至少每天1次
每周3次或更多，但不是每天
每周1-2次
每周不足1次
过去2周没有出现
8.在过去的2周里，出现的呼吸困难困扰程度
请选择
8.在过去的2周里，出现的呼吸困难困扰程度
极端困扰
很大程度困扰
中度困扰
轻度困扰
不困扰
没有出现呼吸困难
9.在过去的2周里，平均来说，有多少次因出现呼吸困难而被迫坐在椅子上睡觉或睡觉时至少垫3个枕头以抬高头部
请选择
9.在过去的2周里，平均来说，有多少次因出现呼吸困难而被迫坐在椅子上睡觉或睡觉时至少垫3个枕头以抬高头部
每个晚上
每周大于等于3次，但不是每天
每周1-2次
每周少于1次
过去2周没有出现
自我效能
10.多种因素可以引起心力衰竭症状恶化。如果心力衰竭症状恶化，您在多大程度上确信您知道做什么或联系谁
请选择
10.多种因素可以引起心力衰竭症状恶化。如果心力衰竭症状恶化，您在多大程度上确信您知道做什么或联系谁
根本不确信
不是非常确信
稍微确信
基本上确信
完全确信
11.了解做什么能够防止心力衰竭症状恶化(例如，控制体重、低盐饮食等)
请选择
11.了解做什么能够防止心力衰竭症状恶化(例如，控制体重、低盐饮食等)
根本不了解
不是非常了解
稍微了解
基本上了解
完全了解
生活质量
12.在过去的2周里，心力衰竭对享受生活的限制
请选择
12.在过去的2周里，心力衰竭对享受生活的限制
极端限制我享受生活
很大程度限制我亨受生活
中度限制我享受生活
轻度限制我享受生活
不限制我享受生活
13.如果您的心力衰竭使您的余生生活状况与现在一样，您认为怎样
请选择
13.如果您的心力衰竭使您的余生生活状况与现在一样，您认为怎样
根本不满意
基本上不满意
稍微满意
基本上满意
完全满意
14.在过去的2周中，多久发生一次因为心衰使您感觉沮丧或情绪低落
请选择
14.在过去的2周中，多久发生一次因为心衰使您感觉沮丧或情绪低落
全部时间
大部分时间
偶尔
几乎不
从不
社会功能障碍
15.您的心力衰竭对您的生活方式有多大程度的影响？请指明最近2周心力衰竭对您进行下列活动的限制程度：
15.1爱好和文娱活动
请选择
15.1爱好和文娱活动
极其受限
很大程度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因为其它原因受限或是没有从事这一活动*
15.2工作或做家务杂事
请选择
15.2工作或做家务杂事
极其受限
很大程度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因为其它原因受限或是没有从事这一活动*
15.3探访家人或朋友
请选择
15.3探访家人或朋友
极其受限
很大程度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因为其它原因受限或是没有从事这一活动*
15.4亲密或性关系
请选择
15.4亲密或性关系
极其受限
很大程度受限
中度受限
轻度受限
不受限
因为其它原因受限或是没有从事这一活动*
躯体受限评分:
症状评分:
自我效能评分:
社会功能障碍评分:
生活质量评分:
临床总分:
总分:

结果解读

KCCQ（The Kansas city cardiomyopathy questionnaire, KCCQ, KCCQ-23 问卷）是一个新的、自我填写、包括23个项目的量表，它量化了驱体受限、症状（包括症状频率、症状严重程度、症状改变）、自我效能、社会功能障碍、生活质量等方面的情况。具有很高的信度与效率，总分为100分，得分越高生活质量越好。

临床总分=(躯体受限得分+症状得分)的平均分

总分=(驱体受限得分+症状得分+自我效能+生活质量得分+社会功能障碍得分)的平均分

参考文献

Research Paper Green CP , Porter C B，Bresnahan D R , et al. Development and Evaluation of the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire: A New Health Status Measure for Heart Failure [J]. Journal of the American College of Cardiology. 2000, 35(5):1245-1255.