西雅图心绞痛量表(SAQ)

躯体活动受限程度

1.过去4周内，由于胸痛、胸部紧榨感和心绞痛所致下列各项受限程度

1.1自己穿衣

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1.1自己穿衣

重度受限

中度受限

轻度受限

稍受限

不受限

因其它原因受限

1.2室内走路

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1.2室内走路

重度受限

中度受限

轻度受限

稍受限

不受限

因其它原因受限

1.3淋浴

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1.3淋浴

重度受限

中度受限

轻度受限

稍受限

不受限

因其它原因受限

1.4爬坡或楼梯(三层，不停)

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1.4爬坡或楼梯(三层，不停)

重度受限

中度受限

轻度受限

稍受限

不受限

因其它原因受限

1.5户外活动或提杂物

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1.5户外活动或提杂物

重度受限

中度受限

轻度受限

稍受限

不受限

因其它原因受限

1.6轻快步行一段路(一公里)

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1.6轻快步行一段路(一公里)

重度受限

中度受限

轻度受限

稍受限

不受限

因其它原因受限

1.7慢跑(一公里)

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1.7慢跑(一公里)

重度受限

中度受限

轻度受限

稍受限

不受限

因其它原因受限

1.8提起或移动重物

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1.8提起或移动重物

重度受限

中度受限

轻度受限

稍受限

不受限

因其它原因受限

1.9剧烈运动(如游泳或打球)

请选择

1.9剧烈运动(如游泳或打球)

重度受限

中度受限

轻度受限

稍受限

不受限

因其它原因受限

心绞痛稳定状态

2.与4周前比较，作最大强度的活动时，胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的发作情况

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2.与4周前比较，作最大强度的活动时，胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的发作情况

明显增加

轻微增加

相同

轻微减少

明显减少

心绞痛发作情况

3.过去4周内，胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的平均发作次数

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3.在过去的2周里,有多少次早晨起床时足部、踝部或下肢肿胀

≥4次/天

1～3次/天

≥3次/周

1～2次/周

＜1次/周

无发作

4.过去4周内，胸痛、胸部紧榨感和心绞痛服用硝基药物(如硝酸甘油)平均次数

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4.过去4周内，胸痛、胸部紧榨感和心绞痛服用硝基药物(如硝酸甘油)平均次数：

≥4次/天

1～3次/天

≥3次/周

1～2次/周

＜1次/周

没使用

治疗满意程度

5.因胸痛、胸部紧榨感和心绞痛遵守医嘱服药带来的烦恼

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5.因胸痛、胸部紧榨感和心绞痛遵守医嘱服药带来的烦恼

严重

中度

轻微

极少

无

医生未给药

6.对治疗胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的各种措施的满意程度

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6.在过去的2周，出现的乏力对您的困扰程度如何

不满意

大部分不满意

部分满意

大部分满意

高度满意

7.对医生就胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的解释满意程度

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7.对医生就胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的解释满意程度

不满意

大部分不满意

部分满意

大部分满意

高度满意

8.总的来说，对目前胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的治疗满意程度

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8.总的来说，对目前胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的治疗满意程度

不满意

大部分不满意

部分满意

大部分满意

高度满意

疾病认知程度

9.过去4周内，胸痛、胸部紧榨感和心绞痛影响生活乐趣的程度

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9.过去4周内，胸痛、胸部紧榨感和心绞痛影响生活乐趣的程度

不满意

大部分不满意

部分满意

大部分满意

高度满意

10.在您的未来生活中如果还有胸痛、胸部紧榨感和心绞痛，您会感觉怎样

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10.在您的未来生活中如果还有胸痛、胸部紧榨感和心绞痛，您会感觉怎样

不满意

大部分不满意

部分满意

大部分满意

高度满意

11.对心脏病发作和突然死亡的担心程度

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11.对心脏病发作和突然死亡的担心程度

一直担心

经常担心

有时担心

很少担心

绝不担心

躯体活动受限程度评分:

心绞痛稳定状态评分:

心绞痛发作情况评分:

治疗满意程度评分:

疾病认知程度评分:

总分: