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世界运动障碍病学会新版帕金森病综合评价量表(MDS-UPDRS) - 患者自评部分

指导语:

● 这份问卷将询问您日常生活中的一些问题。此问卷共20个问题。为了尽可能的详尽,问卷当中可能包含了一些您目前或是到目前为止并未出现的问题。如果您没有这些问题,请直接选“0”来表示没有问题。

● 请您仔细阅读每一个问题,并在阅读完每一个选项之后再选出最适合您的答案。我们想知道的是包括今天在内,您过去一周平均或一般的功能状况。虽然您在一天中的某些时候活动要好于其它时候,但每个问题只能有一个答案。因此,请您选出最能描述您在大部分时间状态的答案。

● 除了帕金森病之外,您可能还有其他疾病。但您不必把帕金森病和其他疾病所造成的症状区分开来。

● 答案请选择最适合您的答案即可,请勿空项

● 你的医生或护士可与您一起查看这些问题,但这份问卷须由患者本人或与其照料者一起来完成。

重要提示:该问卷仅为患者自评部分,非完整MDS-UPDRS评分,请你在完成此问卷后,在就诊时可出示该问卷评分(截图)给医生,帮忙医生完成整个MDS-UPDRS评分。

患者姓名
第 1 部分(Part I):日常生活中的非运动症状(nM-EDL)
1.7 睡眠问题

在过去一周内,您是否有晚上入睡困难或是难以保持整晚持续的睡眠?早上醒来您觉得休息的如何?

1.8 白天嗜睡

在过去一周内,您是否在白天不能总是保持清醒状态?

1.9 疼痛和其它感觉

在过去的一周内,您是否有身体不适的感觉,如疼痛,刺痛或是抽痛?

1.10 排尿问题

在过去的一周内,您是否有控制排尿的困难?例如,尿急、尿频、或尿失禁?

1.11 便秘问题

在过去一周内,您是否有便秘问题,以致造成排便困难?

1.12 站立时头晕

过去的一周内,当您从坐位或卧位站起时,是否感到有头昏,眩晕或头昏眼花的感觉?

1.13 疲乏

在过去一周内,您是否常常感到疲乏?这种感觉并不是困倦或悲伤所致。

第二部分:日常生活中的运动症状(M-EDL)
2.1 言语

在过去一周内,您觉得说话有问题吗?

2.2 唾液与流涎

在过去一周内,当你清醒或睡觉时,是否通常会有唾液过多?

2.3 咀嚼与吞咽

在过去一周内,您吃药丸或吃饭通常有问题吗?您是否需要将药物切碎或碾碎,或是将食物做成软食、切碎或是搅拌后才能进食以免呛咳?

2.4 .进食

在过去一周内,您在进食和使用餐具上通常有无困难?例如,您用手拿食物或使用刀叉、汤勺、筷子有困难吗?

2.5 穿衣

在过去一周内,您穿衣通常有无困难?例如,您是否穿衣缓慢或需要别人帮忙扣扣子,拉拉链,穿脱衣服或首饰?

2.6 卫生清洁

在过去一周内,您在洗漱、沐浴、刮胡子、刷牙、梳头或是做其它个人卫生时,是否常常觉得动作缓慢或是需要帮助?

2.7 书写

在过去一周内,您的字迹别人是否常常感到难以辨认?

2.8 嗜好和其他活动

在过去一周内,您在做您爱好或喜欢做的事情时是否通常感到有困难?

2.9 翻身

在过去一周内,您在床上翻身是否经常感到有困难?

2.10 震颤

在过去一周内,您是否经常有抖动或震颤?

2.11 起床,下车或是从较低的椅子上站起来

在过去一周内,您在起床、下车或是从较低的椅子上站起来是否常常感到困难?

2.12. 行走与平衡

在过去一周内,您在行走和保持平衡上是否常常有困难?

2.13 僵住

在过去一周内,您平时走路时,是否会突然停住或僵住,就好像是脚被粘在地上的感觉?

患者姓名:
PartⅠ【非运动症状患者问卷(1.7~1.13)】总评分 0

Part Ⅱ【日常生活中的运动症状(M-EDL)】总评分 0

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